اخبار و اطلاعیه ها



به گزارش آتیهسازانحافظ ضوابط و مدارک بیمهگری قرارداد صندوق درمان تکمیلی شاغلان آموزش و پرورش (کارکنان رسمی، قراردادی، پیمانی و والدین غیر تحت تکفل ایشان و همسر کارکنان اناث) به شرح زیر اعلام شد.

به گزارش آتیه‌سازان‌حافظ ضوابط و مدارک بیمه‌گری قرارداد صندوق درمان تکمیلی شاغلان آموزش و پرورش (کارکنان رسمی، قراردادی، پیمانی و والدین غیر تحت تکفل ایشان و همسر کارکنان اناث) به شرح زیراعلام شد.

 

افراد تحت پوشش

عبارتند از کارکنان شاغل (رسمی، پیمانی و قراردادی) که به‌طور تمام وقت در استخدام وزارت آموزش و پرورش می‌باشند به همراه کلیه افراد خانواده آن‌ها بدون حق انتخاب و همچنین والدین تحت تکفل که از سنوات گذشته تحت پوشش بیمه طلایی بوده و اسامی ایشان در فهرست بیمه طلایی می باشد. لازم به ذکر است والدین کارکنان (رسمی، پیمانی و قراردادی)  که در سنوات گذشته تحت پوشش بیمه تکمیلی طلایی نبوده اند و نیز همسر کارکنان اناث (رسمی، پیمانی و قراردادی) می توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی دوم قرار بگیرند.

 

خانواده

منظور از خانواده عبارت است از هر یک از کارکنان شاغل، همسر یا همسران دائمی و فرزندان بدون حق انتخاب. کارکنان مؤنث می‌توانند به تنهایی و یا به اتفاق تمامی فرزندان خود (بدون حق انتخاب) تحت پوشش قرارگیرند. حتی اگر دفترچه بیمه پایه آن‌ها به تبع بیمه‌شده اصلی نباشد.

کلیه فرهنگیان و افرادتحت تکفل آنان که در سال گذشته تحت پوشش بیمه بوده اند، از تاریخ 1396/08/01 کماکان تحت پوشش صندوق درمان خواهند بود و می‌توانند با ارائه هولوگرام‌های دراختیار، از خدمات مراکز درمانی و مزایای صندوق درمان بهره‌مند گردند.کارکنانی که تمایل به عضویت و بهره‌مندی از پوشش درمان تکمیلی سال جاری را دارند نیز می‌توانند ضمن مراجعه به کارشناس‌های تعاون و امور رفاهی اداره آموزش و پرورش محل خدمت خود، با تکمیل فرم مخصوص تحت پوشش خدمات و تعهدات صندوق درمان فرهنگیان قرار بگیرند. ضمن تأکید بر ادامه پوشش درمان تکمیلی برای همه‌ی فرهنگیان محترم و افراد تحت تکفل ایشان، ضروری است از سوی ادارات کل آموزش و پرورش ترتیبی اتخاذ گردد که در صورت انصراف هر یک از کارکنان نسبت به تکمیل فرم مربوطه و تحویل هولوگرام به ادارات محل خدمت اقدام شود. بدیهی است فهرست اسامی افراد مذکور نیز می‌بایست بلافاصله به شعب مجری اعلام گردد.

مسئولیت هرگونه استفاده از هولوگرام و یا معرفینامه از تاریخ 1396/08/01توسط افرادی که از پوشش درمان تکمیلی انصرف داده‌اند به عهده افراد ذینفغ و اداره کل آموزش و پرورش مربوطه خواهد بود.

شرایط پوشش فرزندان

الف) فرزندان در صورت اعلام اسامی در موعد مقرر بدون در نظر گرفتن شرط سنی مشروط به عدم ازدواج و اشتغال به کار تحت پوشش می‌باشند.

ب) فرزندان مؤنث مطلقه تا زمان رجوع و یا ازدواج مجدد به شرط عدم اشتغال تحت پوشش می‌باشند.

ج) نوزادان از بدو تولد مشروط به ارسال مدارک حداکثر ظرف مدت 45 روز از تاریخ تولد تحت پوشش قرار می‌گیرند.

د) چنانچه فرزندان نفر اصلی دچار معلولیت ذهنی - جسمی- نقص عضو دائم یا موقت باشند، تأمین هزینه‌های درمان آن‌ها بدون در نظر گرفتن شرط عدم ازدواج و اشتغال تحت پوشش خواهند بود.

لازم به توضیح است که افراد تبعی فرزندان معلول فوق‌الذکر مشمول پوشش بیمه ای نمی‌گردند.

* کارکنانی که قصد دارند از مرخصی بدون حقوق استفاده نمایند مشروط به اعلام اسامی آن‌ها در لیست اولیه و پرداخت حق ‌بیمه متعلقه به صورت یکجا تا پایان قرارداد می‌توانند تحت پوشش قرار گیرند. ضمناً کسانی که مرخصی آن‌ها بعد از مهلت عضوگیری به پایان می‌رسد و در لیست اولیه اعلام نشده‌اند تا 45 روز پس از انقضای مرخصی با ارائه مستندات و نامه کتبی طرف دوم و پرداخت حق بیمه مربوطه می‌توانند از ابتدای قرارداد به عضویت درآیند و افرادی که نمی‌خواهند بعد از مرخصی در لیست بیمه‌شدگان باقی بمانند مشروط به عدم دریافت هزینه، معرفی‌نامه و یا هولوگرام، ضمن تکمیل فرم تعهدنامه مبنی بر عدم استفاده از خدمات مندرج در این شیوه‌نامه می‌توانند به تاریخ شروع مرخصی، پایان پوشش یابند. تأمین پرداخت سرانه کسانی که در طی مدت قرارداد از مرخصی بدون حقوق و یا استعلاجی استفاده می‌نمایند تا پایان قرارداد بر عهده ادارات کل آموزش و پرورش استان می باشد (پرداخت توسط افراد مشمول به صورت یکجا از شروع مرخصی بدون حقوق و یا استعلاجی تا پایان قرارداد خواهد بود.)

* در صورت بازنشستگی و یا فوت بیمه‌شده اصلی در طول مدت تفاهم‌نامه، افراد تحت ‌تکفل و همچنین بازماندگان تحت پوشش بیمه‌ای متوفی از پوشش این قرارداد خارج و ادارات کل آموزش و پرورش می بایست برای بهره مندی از خدمات و تعهدات بیمه درمان تکمیلی ایشان را به سازمان بازنشستگی کشوری معرفی نمایند.

* کارکنان شاغل و افراد تحت‌تکفل آنان وقتی بیمه شده تلقی می‌شوند که دارای دفترچه بیمه کارکنان دولت سازمان بیمه سلامت ایران، سازمان تأمین اجتماعی، خدمات درمانی نیروهای مسلح، کمیته امداد امام خمینی‌(ره) و یا سایر بیمه‌گران پایه باشند. 

 

نحوه ارسال لیست افراد تحت پوشش/ 15 آذر زمان اعلام نهایی اسامی افراد تحت پوشش

بیمه گزار مکلف است حداکثر تا تاریخ 1396/09/15 نسبت به اعلام نهایی اسامی افراد تحت پوشش که حاوی اطلاعاتی از جمله نام و نام خانوادگی، تاریخ تولد (روز/ماه/سال) شماره شناسنامه، نام پدر، کدملی، کدملی سرپرست، کدپرسنلی، شماره حساب بانک ملی کارکنان اصلی تحت پوشش، نسبت هر یک از اعضاء خانواده با نفر اصلی، وضعیت تکفل قانونی فرد تحت پوشش تبعی، شماره بیمه خدمات درمانی یا بیمه تأمین‌اجتماعی و ... باشد اقدام نماید.

شایان ذکر است پس از انقضاء مهلت مقرر، شرکت بیمه گر فقط نسبت به تحت پوشش قرار دادن کارکنان شامل: افراد جدیدالاستخدام، انتقال از سایر دستگاه‌ها به آموزش و پرورش، مأمورین، نوزادان و همسر بیمه شدگانی که در طول مدت تفاهم نامه ازدواج می‌نمایند (مشروط به ارسال مستندات مربوطه مانند حکم استخدام، تصویر شناسنامه) و حداکثر ظرف مدت 45 روز از تاریخ وقوع از سوی بیمه گزار برای شرکت بیمه گر با نامه کتبی، اقدام خواهد نمود. بدیهی است پوشش بیمه‌ای کارکنانی که در سال بیمه‌ای گذشته تحت پوشش قرار داشته‌اند، در صورت عدم انصراف، کماکان به حال و قوت خود باقی است.

تبصره1) ارائه خدمت به اعضای جدید (افراد جدید الاستخدام، انتقال از سایر دستگاه‌ها به آموزش و پرورش، مأمورین و همسر بیمه شدگانی که در طول مدت تفاهم نامه ازدواج می‌نمایند) با رعایت ضرب‌الاجل تعیین شده، اولین روز ماه بعد از اعلام کتبی بیمه گزار می باشد. ضمنا موارد حذف شامل فوت افراد تحت پوشش و کارکنانی که رابطه همکاری یا استخدامی آنان با بیمه گزار قطع می شود، خواهد بود.

در مورد حذف افراد تحت پوشش، زمان مؤثر جهت حذف، تاریخ وقوع(در صورت عدم دریافت خسارت پس از تاریخ وقوع) خواهد بود.

* کارکنانی که اسامی و مشخصات هر یک از اعضای خانواده آنان در لیست اسامی اولیه و تغییرات مربوطه قید نگردیده به استناد از قلم افتادگی نمی توانند تحت پوشش قرارگیرند، مگر آنکه حداکثر 45 روز پس از اتمام مهلت ارسال لیست نهایی با نامه کتبی بیمه گزار و ارائه مستندات مبنی بر پوشش بیمه ای سال قبل به شرکت بیمه گر اعلام گردد.

 

جدول مدارک بیمه‌گری

1) اصل کارت ملی بیمه شده.

2) اصل وکپی دفترچه بیمه پایه بیمه‌شده.

*تذکر: الزامی به اینکه دفترچه بیمه پایه به تبع بیمه شده اصلی باشد، در ضوابط بیمه‌گری این قرارداد وجود ندارد اما در خصوص فرزندان چنانچه دفترچه بیمه نشان‌دهنده اشتغال به کار فرزند باشد (یعنی فرزند دارای دفترچه به عنوان بیمه شده اصلی باشد)صدور معرفینامه مجاز نمی‌باشد.

3) اصل و کپی صفحه اول و دوم شناسنامه همسر و فرزندان.

*تذکر: صدور معرفینامه جهت فرزندانی که دارای معلولیت ذهنی-جسمی، نقص‌عضو دائم یا موقت باشند، با ارائه گواهی معلولیت، بدون کنترل شرط عدم ازدواج و اشتغال بکار می‌باشد.

*جهت ارائه مدارک درمانی ( سرپایی- بستری) و یا دریافت معرفینامه، ارائه مدارک بیمه‌گری الزامی میباشد*

 

مدارک لازم جهت صدور معرفی‌نامه

 مدارک لازم جهت صدور معرفی‌نامه به این شرح است:

1) مدارک بیمه گری (مدارک  بیمه‌گری به شرح جدول مربوطه می‌بایست تهیه و به همراه مدارک ذیل به شعبه ارائه گردد).

2) اصل و تصویر دستور پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی یا خدمات تشخیصی درمانی در مرکز مورد نظر.

3) ارائه اصل شناسنامه بیمه شده مبتلا به بیماری خاص.

 

مدارک لازم جهت پرداخت هزینه‌های بستری (جراحی)    

مدارک  بیمه‌گری بشرح  جدول مربوطه می‌بایست تهیه و به همراه مدارک ذیل به شعبه ارائه گردد.

مدارک لازم جهت پرداخت هزینه‌های بستری (جراحی) به این شرح است:

1) اصل و تصویر صفحه اول دفترچه بیمه پایه بیمه شده اصلی و بیمار.

2) اصل و تصویر کارت ملی بیمه شده اصلی.

3) اصل شناسنامه بیماران خاص.

4) اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر حسابداری بیمارستان.

5) شرح حال و خلاصه پرونده.

6) ریز هزینه داروها و لوازم بخش و ریز هزینه داروها و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر واحدهای مربوطه.

7)ریز لیست آزمایشات و یا پاتولوژی در زمان بستری ممهور به مهر واحد مربوطه با ارائه گزارش جواب.

8) ریز لیست رادیولوژی و یا سایر خدمات تصویربرداری مثل سی تی اسکن و ام آر آی با ارائه گزارش جواب.

9) ارائه برگه گزارش عمل جراحی ممهور به مهر پزشک جراح و کمک جراح.

10) ارائه برگه بیهوشی یا گواهی پزشک متخصص بیهوشی ممهور به مهر پزشک.

11) ارائه گزارش سایر موارد مندرج در صورتحساب در صورت انجام نظیر اکو، تست ورزش، آندوسکوپی و ... .

12) ارائه برگه سیر معالجات بیماری درخصوص کلیه ویزیت‌های درخواست شده ممهور به مهر پزشکان معالج.

13) ارائه برگه  مشاوره‌های درخواست شده ممهور به مهر پزشکان.

14)  ارائه دستور فیزیوتراپی و برگه تأییدیه و مهر شده فیزیوتراپیست در صورت انجام.

15) در صورت پرداخت هزینه حق‌العمل به پزشک معالج علاوه بر هزینه‌های بیمارستان، می‌بایست ارائه گواهی پزشک معالج که درآن مبلغ دریافتی قید شده ودارای مهر پزشک باشد، ارائه گردد. (در صورتی‌که حق العمل جراح در صورتحساب صفر منظور گردیده باشد.)

16) در مورد شکستگی‌ها و بریدگی‌ها ارائه گواهی پزشک معالج و برگه اورژانس مبنی بر علت شکستگی یا بریدگی یا هر حادثه دیگرالزامی است. (آسیب‌های ناشی از ضرب و جرح و نزاع و تصادفات در تعهد نمی‌باشد.)

17) جهت پرداخت هزینه تجهیزات پزشکی و پروتزهای بکار رفته حین جراحی که مبلغ بالای یک میلیون ریال داشته باشند، ارائه فاکتور خرید معتبر ممهور به مهر شرکت فروشنده دارای کد اقتصادی معتبر که به تأیید پزشک جراح و اتاق عمل بیمارستان رسیده باشد، الزامی است.

نکته 1: چنانچه بیمه شده فقط جهت دریافت هزینه تجهیزات پزشکی و یا پروتز استفاده شده حین عمل مراجعه نماید، می باید صورتحساب بستری و شرح عمل جراحی مربوطه نیز به همراه فاکتور ضمیمه گردد.

نکته 2: در صورتی که وسیله یا تجهیزات مورد استفاده در حین عمل جراحی به صورت کلی توسط بیمارستان تهیه شده باشد، کپی فاکتور خرید کلی بیمارستان ممهور به مهر حسابداری بیمارستان ضمیمه گردد. همچنین استفاده از اقلام مذکور و تعداد آن می‌باید به تأیید و مهر و امضای جراح بر روی فاکتور مذکور برسد.

لازم به ذکر است مانند سایر اسناد بستری بیمه شده ابتدا می­ باید از سهم بیمه­ گر اول استفاده نموده و سپس کپی برابر با اصل مدارک به‌همراه گواهی پرداخت یا پرینت کامپیوتری جهت پرداخت بیمه پایه را به شعبه ارائه نماید.

* درخصوص پذیرش اسناد کورتاژ تشخیصی، درمانی، تخلیه ای قانونی ارائه گزارش سونوگرافی قبل از جراحی و جواب پاتولوژی بعد از جراحی وتأیید پزشک معتمد شرکت بیمه‌گر الزامی است.

تبصره: در خصوص پذیرش اسناد کورتاژ تخلیه ای قانونی به منظور سقط جنین علاوه بر مدارک فوق در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج،تأیید مراجع قانونی و با ارائه مستندات مربوطه الزامی می باشد.

* هزینه سپتوپلاستی(ترمیم تیغه بینی): پرداخت هزینه منوط به تأیید انحراف بینی با ارائه مستنداتی نظیر رادیولوژی و CT اسکن می باشد. همچنین در صورتی که همزمان با عمل جراحی زیبائی بینی انجام گیرد، می باید قبل و بعد عمل به تأیید پزشک معتمد شرکت برسد (ضمن رؤیت بیمار و ارائه مستندات مربوطه جنبه درمانی عمل به اثبات برسد) و بیمه شده سهم بیمه پایه را دریافت نموده باشد.

* هزینه ماموپلاستی (جراحی ترمیمی سینه): درصورتی قابل پرداخت می باشد که قبل و بعد از عمل به تأیید پزشک معتمد بیمه­‌گر رسیده باشد و در صورت اعمال درمانی توام با اعمال زیبایی پرداخت هزینه مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می باشد.

درصورت انجام ریداکشن ماموپلاستی (کوچک کردن ترمیمی سینه)رویت بیمار قبل از جراحی الزامی می باشد، بعد از عمل جراحی مستنداتی نظیر رادیولوژی ،CT اسکن، یا MRI از ستون فقرات که مؤید بروز تغییرات پاتولوژیک در مهره ها باشد و گزارش پاتولوژی که وسعت و وزن بافت برداشته شده (پستان) را نشان می دهد و سایر مواردی که جنبه درمانی عمل جراحی را تأیید نماید، الزامی است.

* جهت انجام  بلفاروپلاستی (جراحی پلک ) رؤیت بیمار قبل از جراحی الزامی است، لذا بیمه شده می باید ضمن در دست داشتن گزارش پریمتری مربوطه به شعبه شرکت مراجعه نماید.

تبصره 1: درصورتی‌که بیمارستان‌ها یا مراکز، طرف قرارداد با بیمه پایه باشند ،ارائه اصل صورتحساب با شرایط فوق الذکر الزامی است.

تبصره 2: درصورتی‌که بیمارستان‌ها یا مراکز، طرف قرارداد با بیمه پایه نباشند و عمل جراحی نیز در تعهد بیمه پایه نباشد ارائه اصل کلیه مدارک فوق الذکر الزامی می باشد.

 

مدارک لازم جهت پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی و سرپایی(نیروهای رسمی، پیمانی و قراردادی )

مدارک لازم جهت پذیرش اسناد سرپایی شامل دو بخش وبه شرح ذیل می باشد.

1) مدارک  بیمه‌گری به شرح  جدول مربوطه می‌بایست تهیه و به همراه مدارک ذیل به شعبه ارائه گردد.

2) مدارک اسناد پزشکی:

* دستور پزشک معالج

* اصل قبض پرداختی

* اصل و کپی گزارش خدمت انجام شده

نکته1: در خصوص کلیه اسناد سرپائی دستور پزشک می‌باید در دفترچه بیمه پایه بیمه شده و ممهور به مهر پزشک معالج باشد، همچنین قبض و گزارش خدمات باید ممهور به مهر مرکز ارائه دهنده خدمت و بر حسب مورد ممهور به مهر پزشک معالج و یا گزارش کننده باشد.

نکته 2: درخصوص کلیه اسناد ارائه اصل فاکتور ضروری است و فاکتورهای المثنی، کپی و کپی برابر با اصل قابل پذیرش نمی‌باشد.

نکته3: تاریخ انجام خدمت باید در بازه زمانی قرارداد یعنی از ساعت صفر تاریخ 1396/08/01 الی ساعت 24 روز 1397/07/30 قرار داشته باشد.

مهلت تحویل مدارک هزینه های پاراکلینیکی بیمه شدگان در طول قرارداد تا  3 ماه پس ازاتمام قرارداد و تا تاریخ 1397/10/30 می‌باشد.

تبصره 1: درمورد خدمت ویزیت صرفاً در صورتی که هزینه ویزیت در دفترچه بیمه پایه درج گردیده باشد با قید مبلغ ویزیت دریافتی و ممهور به مهر پزشک معالج قابل پذیرش می‌باشد.

* شایان ذکر است درمواردی که بیمه شده جهت دریافت خدماتی غیر از ویزیت به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد شرکت مراجعه نماید ارائه برگه سوم دفترچه بیمه درصورت قید مبلغ ویزیت و ممهور به مهر پزشک معالج هم به‌عنوان سند دستورخدمت سرپایی و هم به‌عنوان سند ویزیت قابل پذیرش می باشد.

* در مواردی‌که هزینه ویزیت در سرنسخه پزشک ارائه گردد درصورتی‌که همزمان با تاریخ ویزیت برگه سوم دفترچه بیمه پایه جهت دستور یک خدمت پاراکلینیکی یا دارو تحویل شود که مؤید ویزیت بیمه شده درآن روز باشد پذیرش ویزیت در سر نسخه بلامانع است.

نکته: اسناد هزینه ویزیت دندانپزشکان، کارشناسان پروانه دار نظیر: اپتومتریست، ماما، تغذیه، روانشناس و غیره قابل پذیرش نمی‌باشد.

تبصره 2: اسناد هزینه دارو در صورت قید در دفترچه بیمه گر اول و پرداخت سهم بیمه پایه و ممهور به مهر پزشک معالج و داروخانه قابل پذیرش می باشد.

نکته1: نسخ آزاد و نسخی که علیرغم تجویز در دفترچه بیمه پایه آزاد محاسبه شده باشند قابل پذیرش نمی باشند.

نکته2: نسخ داروهای بیماران خاص و درمان نازائی صرفاً در صورت تجویز در دفترچه بیمه پایه قابل پذیرش می‌باشد و حتی در مواردی که دارو در تعهد بیمه پایه نمی باشد، صرفاً در این دو مورد در صورت تجویز در دفترچه بیمه پایه نسخ قابل پذیرش می باشد.

نکته 3: درخصوص داروهای بیماران خاص در قرارداد نیروهای رسمی و پیمانی و قراردادی علاوه بر فرانشیز ، مابه التفاوت هزینه داروها نیزضمن رعایت سایر ضوابط پرداخت می گردد (تمامی داروهای درمان این بیماری‌ها که در فهرست داروئی رسمی کشور می‌باشد )

تبصره 3: بیمه شده می بایست اصل و کپی جواب خدمت انجام شده را به کارشناس پذیرش تحویل دهد.

تبصره4: درمورد خدماتی نظیر آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی و.....چنانچه دستور و خدمت توسط یک پزشک انجام شده باشد ، گواهی مبلغ پرداختی به پزشک به منزله دستور پزشک و قبض پرداختی می باشد و نیاز به دستور جداگانه نمی باشد.

تبصره 5: مدارک لازم جهت خدمت فیزیوتراپی به شرح ذیل می‌باشد:

* دستور پزشک معالج، با ذکرنام اندام وتعداد جلسات که ممهور به مهر پزشک معالج باشد .

* اصل قبض پرداختی به صورتی که مشخصات کامل بیمار، نام اندام، تاریخ شروع و تاریخ پایان فیزیوتراپی و نیز ممهور به مهر کارشناس فیزیوتراپی یا دکترای فیزیوتراپی و یا دکترای کایروپراکتیک باشد.

* اصل کارت جلسات فیزیوتراپی که ممهور به مهر مرکز بوده و به امضای بیمه شده رسیده باشد.

تبصره6: هزینه خدمت شیمی درمانی در مطب یا مراکز بهداشتی درمانی به صورت سرپایی به شرح ذیل قابل پذیرش می باشد:

چنانچه شیمی درمانی در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه پایه و یا مطب پزشکان انجام شود،مراجعه بیمه شده جهت دریافت سهم بیمه پایه ضروری است.  پس از دریافت سهم بیمه‌گر اول کپی برابر اصل مدارک به همراه گواهی پرداخت یا پرینت کامپیوتری سهم بیمه پایه به شرح ذیل به شعبه ارائه گردد:

* گواهی پزشک معالج مبنی برانجام خدمت شیمی درمانی  با ذکر تعداد جلسات به همراه تاریخ انجام هر جلسه و مبلغ دریافتی از بیمه شده دریافت اسناد شیمی درمانی منوط به ارائه نسخه دارویی مربوط به همان جلسات شیمی درمانی می باشد.

تبصره 7: درموارد شکستگی و یا بریدگی ارائه گواهی پزشک معالج یا شرح اورژانس مبنی بر علت حادثه ممهور به مهر پزشک با ذکر ناحیه و اندازه زخم و یا تعداد بخیه الزامی است .

نکته1 : آسیب های ناشی از ضرب و جرح و نزاع و تصادفات در تعهد نمی باشد .

نکته2: درمورد اسناد هزینه گچ گیری ارائه رادیولوژی مربوطه الزامی است .

تبصره 8: مدارک لازم جهت اعمال جراحی مجاز سرپایی درمطب:

* گواهی پزشک معالج

* قبض پرداختی(در صورت عدم ارائه قبض مجزا جهت خدمت انجام شده، می باید مبلغ پرداختی در گواهی پزشک معالج قید گردد.)

* درصورت برداشتن نمونه ازهرقسمت از بدن (خوش خیم یا بدخیم ) ارائه گزارش پاتولوژی الزامی است.

نکته: گواهی پزشک معالج می‌باید شامل مشخصات بیمار، تاریخ انجام خدمت، شرح کامل خدمت باشد.

مهم: در صورتی که به تشخیص پزشک معالج نیاز به حذف توده به روش هایی باشد که نمونه پاتولوژی قابل ارائه نداشته باشد (کوتر،لیزر،تخریب شیمیائی و ... )،بیمه شده می باید پیش از دریافت خدمت ، جهت دریافت تأییدیه پزشک معتمد شرکت به یکی از شعب اصلی شرکت مراجعه نماید.

تبصره9: درخصوص پرداخت اسناد اورتز ارائه مدارک به شرح ذیل می باشد:

الف: دستور پزشک معالج درخصوص نام و نوع اورتز .

ب: اصل فاکتور معتبر مرکز کالای پزشکی با دارا بودن مشخصات بیمار،نوع کالا بر اساس دستور پزشک معالج،مهر مرکز کالای پزشکی

نکته:صرفاً فاکتور اورتز هائی نظیر کمربند طبی،مچ بند طبی، زانو بند ، گردن بند طبی و بریس که توسط متخصص اورتوپدی و مغز و اعصاب تجویز شده باشد، در تعهد شرکت می باشد.

تبصره 10: اسناد خدمات طب مکمل نظیر طب سوزنی، طب سنتی و هومیوپاتی در صورت انجام توسط پزشک ضمن رعایت سایر ضوابط قابل پذیرش می باشد.

تبصره 11: مدارک مورد نیاز جهت پذیرش اسناد عینک:

* اصل گواهی چشم پزشک یا اپتومتریست ممهور به مهر و امضای تجویز کننده..

* اصل پرینت کامپیوتری نمره چشم در صورت تجویز توسط اپتومتریست الزامی می باشد.

* اصل فاکتور معتبر عینک فروشی دارای کد اقتصادی ممهور به مهر مرکز .

نکته: در صورتی که عینک توسط اپتومتریست تجویز شده باشد و شماره چشم مساوی یا کمتر از نیم باشد، ارائه گواهی چشم پزشک علاوه بر گواهی اپتومتریست الزامیست.

تبصره 12: اسناد هزینه تزریقات و پانسمان قابل پرداخت نبوده و صرفاً در مواردی که در شرایط اورژانسی و در محل اورژانس مراکز درمانی انجام شده باشد با ارائه گواهی پزشک معالج و قبض و صورتحساب مرکز درمانی ممهور به مهر پزشک معالج و مرکز قابل پرداخت می باشد.

تبصره13: نحوه پذیرش اسناد کاردرمانی و گفتار درمانی :

درخصوص گفتاردرمانی ارائه دستور پزشک متخصص مربوطه نظیر متخصص اطفال ،گوش و حلق و بینی و روانپزشک ودر خصوص کار درمانی ارائه دستور پزشک متخصص اعصاب یا ارتوپد بهمراه گواهی مرکز (گفتار درمان،کاردرمان) با ذکر تعداد جلسات و مبلغ پرداختی ممهور به مهر مرکز و درج مشخصات کامل بیمار الزامی است.

نکته: سقف جلسات قابل محاسبه جهت خدمت مذکور برای هر بیمه شده حداکثر 20 جلسه در طول یک ماه می باشد.

 

مدارک لازم جهت پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی و سرپایی (بیمه تکمیلی درمان والدین تحت تکفل، کارکنان  نیروهای رسمی، پیمانی و قراردادی و همسر کارکنان اناث)

مدارک لازم جهت پرداخت هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی به این شرح است:

1) مدارک بیمه‌گری به شرح  جدول مربوطه می‌بایست تهیه و به همراه مدارک ذیل به شعبه ارائه گردد.

2) مدارک اسناد پزشکی:

* دستور پزشک معالج

* اصل قبض پرداختی

* اصل و تصویر گزارش خدمت انجام شده

نکته1 : در خصوص کلیه اسناد سرپائی دستور پزشک می باید در دفترچه بیمه پایه بیمه شده و ممهور به مهر پزشک معالج باشد،همچنین قبض و گزارش خدمات باید ممهور به مهر مرکز ارائه دهنده خدمت و بر حسب مورد ممهور به مهر پزشک معالج و یا گزارش کننده باشد.

نکته 2: درخصوص کلیه اسناد ارائه اصل فاکتور ضروری است و فاکتورهای المثنی ، کپی و کپی برابر با اصل قابل پذیرش نمی باشد.

نکته 3: تاریخ انجام خدمت باید در بازه زمانی قرارداد یعنی از ساعت صفر تاریخ 1396/07/01 الی ساعت 24 روز 1397/06/31 قرار داشته باشد.

مهلت تحویل مدارک هزینه‌های پاراکلینیکی در طول مدت قرارداد و تا سه ماه پس از پایان قرارداد یعنی تا تاریخ 1397/09/30  می‌باشد.

تبصره 1: نسخ داروهای بیماران خاص صرفاً در صورت تجویز در دفترچه بیمه پایه قابل پرداخت می باشد و فقط داروهای اصلی بیماری در تعهد بوده و داروهای درمان عوارض در تعهد نمی باشد .

تبصره 2: بیمه شده می بایست اصل و کپی جواب خدمت انجام شده را به کارشناس پذیرش تحویل دهد.

تبصره3: درمورد خدماتی نظیر آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی و...چنانچه دستور و خدمت توسط یک پزشک انجام شده باشد، گواهی مبلغ پرداختی به پزشک به منزله دستور پزشک و قبض پرداختی می باشد و نیاز به دستور جداگانه نمی باشد.

تبصره 4:درخصوص خدمت فیزیوتراپی به شرح ذیل اقدام گردد:

الف) دستور پزشک معالج، با ذکرنام اندام وتعداد جلسات که ممهور به مهر پزشک معالج باشد .

ب)اصل قبض پرداختی به صورتی که مشخصات کامل بیمار، نام اندام، تاریخ شروع و تاریخ پایان فیزیوتراپی و نیز ممهوربه مهر دکترای کایروپراکتیک یا دکترا ویا کارشناس فیزیوتراپی باشد.

ج) اصل کارت جلسات فیزیوتراپی که ممهور به مهر مرکز بوده و به امضای بیمه شده رسیده باشد.

تبصره5: هزینه خدمت شیمی درمانی در مطب یا مراکز بهداشتی درمانی به صورت سرپایی به شرح ذیل قابل پذیرش می ­باشد.

* چنانچه شیمی درمانی در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه پایه و یا مطب پزشکان انجام شود، ارجاع بیمه شده جهت دریافت سهم بیمه پایه ضروری است. پس از دریافت سهم بیمه گر اول می باید کپی برابر اصل مدارک به همراه گواهی پرداخت یا پرینت کامپیوتری سهم بیمه پایه به شرح ذیل به شعبه ارائه گردد: 

* گواهی پزشک معالج مبنی برانجام خدمت شیمی درمانی  با ذکر تعداد جلسات به همراه تاریخ انجام و مبلغ دریافتی از بیمه شده

* ارائه اسناد شیمی درمانی منوط به ارائه نسخه داروئی مربوط به همان جلسه شیمی درمانی می‌باشد.(کنترل تاریخ نسخه داروئی با گواهی همان دوره شیمی درمانی الزامیست.)

تبصره 6: در موارد شکستگی و یا بریدگی ارائه گواهی پزشک معالج یا شرح اورژانس مبنی بر علت حادثه ممهور به مهر پزشک با ذکر ناحیه و اندازه زخم و یا تعداد بخیه الزامی است .

نکته : آسیب‌های ناشی از ضرب و جرح و نزاع و تصادفات در تعهد نمی باشد.

نکته: درمورد اسناد هزینه گچ گیری ارائه رادیولوژی مربوطه الزامی است.

تبصره 7: در مورد اعمال جراحی مجاز سرپائی درمطب به شرح ذیل اقدام گردد:

* گواهی پزشک معالج

* قبض پرداختی (در صورت عدم ارائه قبض مجزا جهت خدمت انجام شده، می باید مبلغ پرداختی در گواهی پزشک معالج قید گردد.)

* درصورت برداشتن نمونه ازهرقسمت از بدن (خوش خیم یا بدخیم) ارائه گزارش پاتولوژی الزامی است.

نکته:گواهی پزشک معالج می‌باید شامل مشخصات بیمار، تاریخ انجام خدمت، شرح کامل خدمت و ممهور به مهر پزشک باشد.

مهم: در صورتی که به تشخیص پزشک معالج نیاز به حذف توده به روش‌هائی باشد که نمونه پاتولوژی قابل ارائه نداشته باشد (نظیـر سـوزاندن،لیزر،تخریب شیمیائی و ...) بیمه شده می باید پیش از دریافت خدمت، جهت دریافت تأییدیه پزشک معتمد شرکت به یکی از شعب شرکت مراجعه نماید.

 

نحوه پذیرش هزینه کلیه پیوندی

* نامه تأئیدیه انجمن حمایتی مربوطه و درج مبلغ تأییدی که ممهور به مهرانجمن باشد.

* مدارک بیمارستانی و جراحی پیوند مربوطه.

* تأئیدیه پزشک معتمد بیمه‌گر.

نکته مهم : صرفاً هزینه درمانی فرد بیمه شده( گیرنده پیوند) در تعهد شرکت می‌باشد.

 

نکات لازم در مورد پرداخت اسناد هزینه ناباروری و نازایی

هزینه‌های مرتبط با درمان نازایی و ناباروری صرفا جهت زوجین نازا و فاقد فرزند قابل محاسبه می‌باشد.

نکته: جهت دریافت هزینه‌های مرتبط با درمان نازایی و ناباروری، ارائه شناسنامه زوجین الزامی می‌باشد.

 

نحوه پذیرش هزینه خدمت آمبولانس

مدارک  بیمه‌گری به شرح  جدول مربوطه می‌بایست تهیه و به همراه مدارک ذیل به شعبه ارائه گردد.

1) ارائه صورتحساب بیمارستان

2) اصل فاکتور مرکز آمبولانس

مشخصات فاکتور

1) فاکتور می باید ممهور به مهر مرکز آمبولانس و بیمارستان باشد.

2) مشخصات کامل بیمه شده درآن درج شده باشد.

3) مبلغ پرداختی بیمار در فاکتور به صورت مشخص درج شده باشد

4) مبدأ حرکت و مقصد مشخص باشد. در اکثر موارد مبدأ منزل و مقصد بیمارستان است. در مواردی ممکن است بیمار با آمبولانس از یک بیمارستان به بیمارستان دیگر و یا از بیمارستان به یک مرکز تصویربرداری و بالعکس انتقال داده شده باشد.

5) تاریخ خدمت باید مشخص باشد.

نکته: همزمانی تاریخ فاکتور آمبولانس با تاریخ بستری در بیمارستان الزامی است.

 

مدارک لازم جهت پذیرش اسناد بستری درمان طبی

مدارک  بیمه‌گری به شرح جدول مربوطه می‌بایست تهیه و به همراه مدارک ذیل به شعبه ارائه گردد.

1) اصل و کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه بیمه شده اصلی و بیمار.

2) صورتحساب مهر شده توسط حسابداری بیمارستان.

3) شرح حال و خلاصه پرونده.

4) ریز هزینه داروها ولوازم بخش .

5) ریز لیست آزمایشات در زمان بستری.

6) ریز لیست رادیولوژی و یا سایر خدمات تصویربرداری مثل سی‌تی اسکن و ام آر آی با ارائه کپی جواب .

7) در صورت انجام اکو، تست ورزش، آندوسکوپی و ... در زمان بستری ارائه گزارش خدمت الزامی است.

8) ارائه گواهی پزشک معالج در خصوص تعداد جلسات ویزیت و برگه سیر معالجات بیماری درخصوص کلیه ویزیت های درخواست شده ممهور به مهر پزشکان معالج.

9) ارائه برگه کلیه مشاوره های درخواست شده ممهور به مهر پزشکان مشاور و درخواست کننده.

10) ارائه دستور فیزیوتراپی و برگه تأییدیه و مهر شده فیزیوتراپیست.

نکات مهم:

* درصورتی که بیمارستان‌ها یا مراکز درمانی، طرف قرارداد با بیمه پایه باشند، ارائه اصل صورتحساب با شرایط فوق الذکر الزامی است.

* درصورتی که بیمارستان‌ها یا مراکز، طرف قرارداد با بیمه پایه نباشند و هزینه درمان بیمار نیز در تعهد بیمه پایه نباشد ولی در تعهد بیمه مکمل باشد، ارائه اصل کلیه مدارک فوق‌الذکر الزامی می‌باشد.

 

نحوه پذیرش اسناد خدمت رادیوتراپی

نحوه پذیر ش اسناد خدمت رادیوتراپی  به این شرح است:

1) مدارک  بیمه‌گری به شرح  جدول مربوطه می‌بایست تهیه و به همراه مدارک ذیل به شعبه ارائه گردد.

2)  ارائه دستور پزشک معالج شامل نوع و تکنیک خدمت.

3) اصل قبض پرداختی با شرح کلیه اقدامات انجام شده که ممهور به مهر پزشک رادیوتراپیست و مرکز درمانی باشد.

4) کارت درمان مختص بیمه شده که شامل تاریخ جلسات درمانی بیمه شده در مرکز رادیوتراپی ممهور به مهر مرکز باشد.

نکته: درصورتی که بیمه شده هزینه را به صورت آزاد پرداخت کرده باشد، می‌باید ابتدا مدارک فوق‌الذکر را به بیمه پایه تحویل نماید و پس از دریافت سهم بیمه پایه، پذیرش با کپی مدارک به همراه کپی چک یا گواهی پرداختی بیمه پایه و یا پرینت کامپیوتری مبلغ پرداختی بیمه پایه بلامانع است.

 

مدارک‌لازم جهت پذیرش اسناد لیزیک

* دستور چشم پزشک.

* پرینت کامپیوتری نمره چشم شامل مشخصات بیمار که ممهور به مهر پزشک باشد.

* اصل صورتحساب بیمارستان یا مرکز چشم پزشکی.

* گزارش شرح عمل.

نکته1: شماره چشم جهت پذیرش اسناد لیزیک می باید 3 دیوپتر ویا بیشتر باشد.

نکته2: سازمان های بیمه پایه تعهدی درخصوص پرداخت هزینه لیزیک ندارند ونیازی به ارجاع بیمه شده جهت دریافت سهم بیمه پایه نمی باشد.

نکته 3: نحوه محاسبه شماره چشم جهت عمل لیزیک

جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم(درجه دوربینی یا نزدیک بینی که با حرف S مشخص می گردد (اسفر) به اضافه نصف درجه آستیگمات که با حرف C (سیلندر) مشخص می‌گردد.

 

برخی ازخدمات که از شمول تعهدات قرارداد درمان والدین غیر تحت تکفل کارکنان (رسمی، پیمانی و قراردادی) و نیز همسر کارکنان اناث (رسمی، پیمانی و قراردادی) خارج می‌باشند به شرح ذیل می‌باشد:

* خدمات دندانپزشکی

* ویزیت و مشاوره

* اورتز(کمربند طبی، گردن بند طبی، زانوبند طبی، عصا، واکر و .....)

* کاردرمانی،گفتاردرمانی

* عینک

* پرستاری در منزل، اکسیژن تراپی و سایر خدمات مشابه

* داروی عمومی(بجز داروهای تخصصی بیماری‌های خاص )

 

برخی ازخدمات خارج از شمول قرارداد کارکنان شاغل (رسمی، پیمانی و قراردادی) و افراد تبعی مشمول به شرح ذیل می باشد: 

* خدمات دندانپزشکی

* مشاوره.

* پرستاری در منزل، اکسیژن تراپی، تزریقات ، پانسمان.

* ویـزیـت و مـشـاوره روانشنـاس، اپتومتریست، مامـا و سایر کارشناسان و PHD های پروانه دار نظیر تغذیه.

* هزینه‌های نظیر درمان با سلول‌های بنیادی  و... .

* سایر اورتزهائی که در قرارداد عنوان نشده است.

 

 

 





پربازدید های این هفته