اخبار و اطلاعیه ها

معاون بیمه و خدمات سلامت آتیه سازان حافظ:


  دکتر مهدی فرزانه معاون بیمه و خدمات سلامت آتیه سازان حافظ در گفت‌وگو با "آسا" ( ماهنامه خبری-تحلیلی آتیه سازان حافظ) با تأکید بر برگزاری دوره‌های آموزشی مدون و مداوم چگونگی رسیدگی به اسناد پزشکی، گفت: رسیدگی با دقت به اسناد پزشکی می‌تواند منابع اندکی که آتیه سازان حافظ در اختیار دارد را به‌درستی مدیریت کنند. وی ضمن تشریح راهکارهای کنترل هزینه‌های شرکت بیمه‎ای مطبوعش به بیمه‌شدگان آتیه سازان حافظ توصیه کرد تا با استفاده از مراکز طرف قرارداد شرکت و انجام امور درمانی خود با معرفی‌نامه، از پرداخت هزینه‌های اضافی خودداری کنند. آقای دکتر فرزانه ضرورت برگزاری دورهای آموزشی برای کارشناسان اسناد پزشکی از چه زمانی حس شد؟ ضرورت آموزش اسناد پزشکی در پیکره آتیه سازان بسیار زیاد احساس می‌شد ولی متأسفانه هیچ اقدامی برای آموزش صورت نمی‌گرفت، عمده این آموزش‌ها به‌صورت مجازی و سینه‌به‌سینه انتقال پیدا می‌کرد و بر اساس تجربیات شخصی افراد در حوزه‌های مربوطه بود. البته تا حدودی هم خوب بود اما اجتهاد نادرست هم زیاد می‌شد و هرکس بر مبنای سلیقه خودش در مورد نحوه رسیدگی به اسناد اظهارنظر می‌کرد درواقع یک ادبیات مشترک در رسیدگی به اسناد وجود نداشت. نهایتاً حوزه بیمه و خدمات سلامت ضرورت برگزاری دوره‌های آموزشی مدون و مداوم را احساس کرد، برگزاری این دوره‌ها برای تمامی واحدها ضرورت دارد چون موجب ارتقاء عملکرد کارشناسان می‌شود و درنهایت کنترل هزینه‌ها را در پی داشته خواهد داشت، رسیدگی صحیح به اسناد از هدر رفتن منابع جلوگیری می‌کنند، با این سیاست و استراتژی کار آموزش شروع شد و در ادامه قطعاً واحدهای دیگر نیز آموزش‌های مربوط به خود را شروع خواهد کرد. شرکت آتیه سازان حافظ با چه راهکارهایی می‌تواند هزینه‌های حوزه بیمه تکمیلی درمان را کنترل و کاهش دهد؟ برای کنترل هزینه‌ها راهکارهای مختلفی وجود دارد، اول اینکه تنوع قراردادهایی شرکت آتیه سازان حافظ با مراکز درمانی خود عاملی برای کاهش هزینه‌های می‌شود، قطعاً طبیعی است وقتی یک خدمت را به تعداد زیاد از مرکز درمانی خریداری می‌کنیم می‌توانیم تخفیف‌ خوبی از آن مرکز بگیریم، بنابراین تعرفه‌ خدمات درمانی کاهش پیدا می‌کند، ما خرید راهبردی از مراکز درمانی را با توجه به سیاست‌ها و درآمدهای خودمان انجام دهیم، یعنی بر اساس منابع و مصارف‌مان خرید می‌کنیم. یکی از عوامل بسیار مؤثر که در کنترل هزینه‌ها اهمیت دارد رسیدگی صحیح به اسناد پزشکی است، کارشناس رسیدگی به اسناد با رسیدگی درست و صحیح می‌توانند هزینه‌های درمانی شرکت را کنترل کنند کارشناس اصالت سند و مبلغ درخواستی بیمار یا مراکز درمانی را رسیدگی و از تحمیل هزینه‌های القائی به سیستم جلوگیری می‌کند. بنابراین نقش کارشناسان اسناد پزشکی در اینجا بسیار حساس‌تر است اگرچه قسمت‌های دیگر این چرخه نیز از اهمیت خاص خود برخوردار هستند به‌عنوان‌مثال بیمه‌گری می‌تواند با رعایت ضوابط بیمه‌گری از تحمیل هزینه‌ها غیرقانونی جلوگیری کند، اگر یک کارشناس بیمه‌گری با دقت کار خود را انجام دهد می‌تواند مانع پرداخت هزینه به کسانیکه تحت پوشش نبودند و یا نباید تحت پوشش قرار می‌گرفتند شود. وظیفه دیگر کارشناس رسیدگی به اسناد، بررسی اصالت اسناد پزشکی بیمه‌شدگان است و پذیرش کنندگان اسناد می‌توانند با بررسی درست اصالت اسناد روند کار را سرعت ببخشند بنابراین تمامی قسمت‌ها می‌توانند کنترل هزینه‌ه ا را انجام دهند اما نقش کارشناس اسناد پزشکی بسیار پررنگ‌تر است.یک کارشناس اسناد می‌تواند هزینه‌های مازاد بر واقعیت را که پزشک اعلام کرده شناسایی و جدا کند، گاهی پزشک اعلام می‌کند فلان خدمت را ارائه داده است اما کارشناس رسیدگی به اسناد که مهارت لازم را داشته باشد می‌تواند سندها را آنالیز کند و ببیند درخواست پزشک واقعی است یا اضافه بر خدماتی است که لازم بوده ارائه شود، گاهی پزشک کد اضافه می‌زند، فرض کنید قرار است یک عمل آپاندیس انجام گیرد، جراحی آپاندیس نیاز به بستری دارد برای انجام این عمل یک شیوه مشخص وجود دارد ولی پزشک کدهای اضافی و غیرواقعی را در برگه شرح عمل درج می‌کند ک مهارت کارشناس اسناد موجب رسیدگی دقیق اسناد می‌شود ولی بیمار این را نمی‌داند و پول را پرداخت می‌کند و بعد مدارک خود را برای دریافت هزینه نزد بیمه می‌آورد و بیمه موقع بررسی اسناد متوجه این موضوع می‌شود بنابراین بابت درخواست‌های غیرواقعی هزینه پرداخت نمی‌کند و درنهایت این هزینه از جیب بیمه‌شده می‌رود. متأسفانه ضعف دیگری که در حوزه ستادی داریم عدم دسترسی راحت و آسان به دستورالعمل‌ها است، در آینده تمامی دستورالعمل‌ها مطابق با ISO در سایت آتیه سازان حافظ قرار خواهد گرفت، در دسترس بودن دستورالعمل‌ها قطعاً ابهامات موجود در حوزه‌های مختلف را پرداخت می‌کند . یکی دیگر از چالش‌هایی که ما با آن مواجه هستیم هزینه‌های القایی است که باید کنترل شود، یک پزشک که در مطب بیماران را ویزیت می‌‎کنند باید از علم خود برای شناسایی بیماری استفاده کنند و اگر به نتیجه نرسید و نتوانست تشخیص قطعی بدهد آن‌وقت از ابزارهای تشخیصی مثل سونوگرافی آزمایش و غیر استفاده کنند اما متأسفانه برخی پزشکان قبل از معاینه در همان ابتدای کار اقدامات تشخیصی را برای بیمار لیست می‌کند، لازم است که گروهی برای بررسی این موضوع که از مجموع آزمایش‌های انجام‌شده چند درصد منجر به تشخیص بیماری شده است. لازم است این‌گونه هزینه‌ها کنترل شود و از تحمیل آن‌ها به سیستم درمان کشور جلوگیری کنیم این وظیفه سیستم‌های نظارتی وزارت بهداشت است که با دقت بیشتری بر عملکرد مراکز درمانی و پزشکان آن نظارت کند. وزارت بهداشت موظف است خدمات درمانی را با کمترین هزینه در اختیار مردم قرار دهد پس برای انجام این کار لازم است نظارت بیشتری بر نحوه هزینه کردن در حوزه درمان داشته باشد، وزارت بهداشت باید بر بخش‌های خصوصی بیشتر نظارت کند، چگونه می‌توان جلوی ضرر بیمه‌شده را گرفت؟ با گسترش شبکه خدمت‌رسانی و خرید راهبردی مناسب و ارائه معرفی‌نامه به بیمه‌شدگان می‌توان ضرر و زیان بیمار را به حداقل رساند. بنابراین بیمار نه‌تنها هزینه‌ای بر اساس قرارداد فی‌مابین ( بیمه‌گر و بیمه‌گزار) پرداخت نخواهد کرد بلکه با خدمات باکیفیت‌تری نیز پرداخت خواهد کرد، پس اگر بیمه‌شده با معرفی‌نامه به مراکز طرف قرارداد ما مراجعه کنند برای انجام امور درمانی خود هزینه‌ای به پزشک و بیمارستان پرداخت نمی‌کند و با همان معرفی‌نامه کاردرمانی خود را انجام می‌دهد و بیمارستان باید پول پزشک طرف قرارداد خود را بدهد و مراکز درمانی نیز صورتحساب‌های بیمه‌شدگان شرکت را جهت رسیدگی و پرداخت ارسال می‌کند، زمانی که بیمه مدارک ارسالی بیمارستان را بررسی می‌کند اگر با هزینه‌های غیرواقعی مواجه شود کسورات خود را به مراکز درمانی می‌زند و بیمه‌شده ضرر نمی‌کنند اما اگر بیمار به مراکز درمانی که طرف قرارداد شرکت آتیه سازان حافظ نیست مراجعه ‌کنند و هزینه‌ها را از جیبش به بیمارستان پرداخت کند این زیان مستقیماً متوجه خود بیمه‌شده می‌شود یعنی درواقع اگر بیمار با معرفی‌نامه به مراکز طرف قرارداد آتیه سازان برای انجام کارهای درمانی‌اش مراجعه کند هزینه کمتری پرداخت خواهد کرد. جعل اسناد پزشکی از سوی چه کسی بیشتر صورت می‌گیرد؟ متأسفانه جعل اسناد گاهی توسط خود بیمه‌شده صورت می‌گیرد و گاهی نیز بیمه‌شده مورد سوءاستفاده دیگران قرار می‌گیرد، افراد سودجو با حضور در شعب و جلب اعتماد بیمه‌شده مدارک او را از طریق بهانه‌های مختلف به دست می‌آوردند مثلاً اگر بیمه‌شده لازم داشته باشد از مدارکش کپی بگیرد آن فرد برای این کار پیش‌قدم می‌شود بنابراین خیلی راحت به مدارک بیمه‌شده دست می‌یابد و در ادامه اقدام به دست‌کاری اسناد و دریافت هزینه‌های غیرواقعی بیمه‌شده می‌کند.

 

دکتر مهدی فرزانه معاون بیمه و خدمات سلامت آتیه سازان حافظ در گفت‌وگو با "آسا" ( ماهنامه خبری-تحلیلی آتیه سازان حافظ) با تأکید بر برگزاری دوره‌های آموزشی مدون و مداوم چگونگی رسیدگی به اسناد پزشکی، گفت: رسیدگی با دقت به اسناد پزشکی می‌تواند منابع اندکی که آتیه سازان حافظ در اختیار دارد را به‌درستی مدیریت کنند.

وی ضمن تشریح راهکارهای کنترل هزینه‌های شرکت بیمه‎ای مطبوعش به بیمه‌شدگان آتیه سازان حافظ توصیه کرد تا با استفاده از مراکز طرف قرارداد شرکت و انجام امور درمانی خود با معرفی‌نامه، از پرداخت هزینه‌های اضافی خودداری کنند.

آقای دکتر فرزانه ضرورت برگزاری دورهای آموزشی برای کارشناسان اسناد پزشکی از چه زمانی حس شد؟

ضرورت آموزش اسناد پزشکی در پیکره آتیه سازان بسیار زیاد احساس می‌شد ولی متأسفانه هیچ اقدامی برای آموزش صورت نمی‌گرفت، عمده این آموزش‌ها به‌صورت مجازی و سینه‌به‌سینه انتقال پیدا می‌کرد و بر اساس تجربیات شخصی افراد در حوزه‌های مربوطه بود. البته تا حدودی هم خوب بود اما اجتهاد نادرست هم زیاد می‌شد و هرکس بر مبنای سلیقه خودش در مورد نحوه رسیدگی به اسناد اظهارنظر می‌کرد درواقع یک ادبیات مشترک در رسیدگی به اسناد وجود نداشت.

نهایتاً حوزه بیمه و خدمات سلامت ضرورت برگزاری دوره‌های آموزشی مدون و مداوم را احساس کرد، برگزاری این دوره‌ها برای تمامی واحدها ضرورت دارد چون موجب ارتقاء عملکرد کارشناسان می‌شود و درنهایت کنترل هزینه‌ها را در پی داشته خواهد داشت، رسیدگی صحیح به اسناد از هدر رفتن منابع جلوگیری می‌کنند، با این سیاست و استراتژی کار آموزش شروع شد و در ادامه قطعاً واحدهای دیگر نیز آموزش‌های مربوط به خود را شروع خواهد کرد.

شرکت آتیه سازان حافظ با چه راهکارهایی می‌تواند هزینه‌های حوزه بیمه تکمیلی درمان را کنترل و کاهش دهد؟

برای کنترل هزینه‌ها راهکارهای مختلفی وجود دارد، اول اینکه تنوع قراردادهایی شرکت آتیه سازان حافظ با مراکز درمانی خود عاملی برای کاهش هزینه‌های می‌شود، قطعاً طبیعی است وقتی یک خدمت را به تعداد زیاد از مرکز درمانی خریداری می‌کنیم می‌توانیم تخفیف‌ خوبی از آن مرکز بگیریم، بنابراین تعرفه‌ خدمات درمانی کاهش پیدا می‌کند، ما خرید راهبردی از مراکز درمانی را با توجه به سیاست‌ها و درآمدهای خودمان انجام دهیم، یعنی بر اساس منابع و مصارف‌مان خرید می‌کنیم.

یکی از عوامل بسیار مؤثر که در کنترل هزینه‌ها اهمیت دارد رسیدگی صحیح به اسناد پزشکی است، کارشناس رسیدگی به اسناد با رسیدگی درست و صحیح می‌توانند هزینه‌های درمانی شرکت را کنترل کنند کارشناس اصالت سند و مبلغ درخواستی بیمار یا مراکز درمانی را رسیدگی و از تحمیل هزینه‌های القائی به سیستم جلوگیری می‌کند. بنابراین نقش کارشناسان اسناد پزشکی در اینجا بسیار حساس‌تر است اگرچه قسمت‌های دیگر این چرخه نیز از اهمیت خاص خود برخوردار هستند به‌عنوان‌مثال بیمه‌گری می‌تواند با رعایت ضوابط بیمه‌گری از تحمیل هزینه‌ها غیرقانونی جلوگیری کند، اگر یک کارشناس بیمه‌گری با دقت کار خود را انجام دهد می‌تواند مانع پرداخت هزینه به کسانیکه تحت پوشش نبودند و یا نباید تحت پوشش قرار می‌گرفتند شود. وظیفه دیگر کارشناس رسیدگی به اسناد، بررسی اصالت اسناد پزشکی بیمه‌شدگان است و پذیرش کنندگان اسناد می‌توانند با بررسی درست اصالت اسناد روند کار را سرعت ببخشند بنابراین تمامی قسمت‌ها می‌توانند کنترل هزینه‌ها را انجام دهند اما نقش کارشناس اسناد پزشکی بسیار پررنگ‌تر است.یک کارشناس اسناد می‌تواند هزینه‌های مازاد بر واقعیت را که پزشک اعلام کرده شناسایی و جدا کند، گاهی پزشک اعلام می‌کند فلان خدمت را ارائه داده است اما کارشناس رسیدگی به اسناد که مهارت لازم را داشته باشد می‌تواند سندها را آنالیز کند و ببیند درخواست پزشک واقعی است یا اضافه بر خدماتی است که لازم بوده ارائه شود، گاهی پزشک کد اضافه می‌زند، فرض کنید قرار است یک عمل آپاندیس انجام گیرد، جراحی آپاندیس نیاز به بستری دارد برای انجام این عمل یک شیوه مشخص وجود دارد ولی پزشک کدهای اضافی و غیرواقعی را در برگه شرح عمل درج می‌کند ک مهارت کارشناس اسناد موجب رسیدگی دقیق اسناد می‌شود ولی بیمار این را نمی‌داند و پول را پرداخت می‌کند و بعد مدارک خود را برای دریافت هزینه نزد بیمه می‌آورد و بیمه موقع بررسی اسناد متوجه این موضوع می‌شود بنابراین بابت درخواست‌های غیرواقعی هزینه پرداخت نمی‌کند و درنهایت این هزینه از جیب بیمه‌شده می‌رود.

متأسفانه ضعف دیگری که در حوزه ستادی داریم عدم دسترسی راحت و آسان به دستورالعمل‌ها است، در آینده تمامی دستورالعمل‌ها مطابق با ISO در سایت آتیه سازان حافظ قرار خواهد گرفت، در دسترس بودن دستورالعمل‌ها قطعاً ابهامات موجود در حوزه‌های مختلف را پرداخت می‌کند.

یکی دیگر از چالش‌هایی که ما با آن مواجه هستیم هزینه‌های القایی است که باید کنترل شود، یک پزشک که در مطب بیماران را ویزیت می‌‎کنند باید از علم خود برای شناسایی بیماری استفاده کنند و اگر به نتیجه نرسید و نتوانست تشخیص قطعی بدهد آن‌وقت از ابزارهای تشخیصی مثل سونوگرافی آزمایش و غیر استفاده کنند اما متأسفانه برخی پزشکان قبل از معاینه در همان ابتدای کار اقدامات تشخیصی را برای بیمار لیست می‌کند، لازم است که گروهی برای بررسی این موضوع که از مجموع آزمایش‌های انجام‌شده چند درصد منجر به تشخیص بیماری شده است.

لازم است این‌گونه هزینه‌ها کنترل شود و از تحمیل آن‌ها به سیستم درمان کشور جلوگیری کنیم این وظیفه سیستم‌های نظارتی وزارت بهداشت است که با دقت بیشتری بر عملکرد مراکز درمانی و پزشکان آن نظارت کند. وزارت بهداشت موظف است خدمات درمانی را با کمترین هزینه در اختیار مردم قرار دهد پس برای انجام این کار لازم است نظارت بیشتری بر نحوه هزینه کردن در حوزه درمان داشته باشد، وزارت بهداشت باید بر بخش‌های خصوصی بیشتر نظارت کند،

چگونه می‌توان جلوی ضرر بیمه‌شده را گرفت؟

با گسترش شبکه خدمت‌رسانی و خرید راهبردی مناسب و ارائه معرفی‌نامه به بیمه‌شدگان می‌توان ضرر و زیان بیمار را به حداقل رساند. بنابراین بیمار نه‌تنها هزینه‌ای بر اساس قرارداد فی‌مابین ( بیمه‌گر و بیمه‌گزار) پرداخت نخواهد کرد بلکه با خدمات باکیفیت‌تری نیز پرداخت خواهد کرد، پس اگر بیمه‌شده با معرفی‌نامه به مراکز طرف قرارداد ما مراجعه کنند برای انجام امور درمانی خود هزینه‌ای به پزشک و بیمارستان پرداخت نمی‌کند و با همان معرفی‌نامه کاردرمانی خود را انجام می‌دهد و بیمارستان باید پول پزشک طرف قرارداد خود را بدهد و مراکز درمانی نیز صورتحساب‌های بیمه‌شدگان شرکت را جهت رسیدگی و پرداخت ارسال می‌کند، زمانی که بیمه مدارک ارسالی بیمارستان را بررسی می‌کند اگر با هزینه‌های غیرواقعی مواجه شود کسورات خود را به مراکز درمانی می‌زند و بیمه‌شده ضرر نمی‌کنند اما اگر بیمار به مراکز درمانی که طرف قرارداد شرکت آتیه سازان حافظ نیست مراجعه ‌کنند و هزینه‌ها را از جیبش به بیمارستان پرداخت کند این زیان مستقیماً متوجه خود بیمه‌شده می‌شود یعنی درواقع اگر بیمار با معرفی‌نامه به مراکز طرف قرارداد آتیه سازان برای انجام کارهای درمانی‌اش مراجعه کند هزینه کمتری پرداخت خواهد کرد.

جعل اسناد پزشکی از سوی چه کسی بیشتر صورت می‌گیرد؟

متأسفانه جعل اسناد گاهی توسط خود بیمه‌شده صورت می‌گیرد و گاهی نیز بیمه‌شده مورد سوءاستفاده دیگران قرار می‌گیرد، افراد سودجو با حضور در شعب و جلب اعتماد بیمه‌شده مدارک او را از طریق بهانه‌های مختلف به دست می‌آوردند مثلاً اگر بیمه‌شده لازم داشته باشد از مدارکش کپی بگیرد آن فرد برای این کار پیش‌قدم می‌شود بنابراین خیلی راحت به مدارک بیمه‌شده دست می‌یابد و در ادامه اقدام به دست‌کاری اسناد و دریافت هزینه‌های غیرواقعی بیمه‌شده می‌کند.





پربازدید های این هفته