جستجو:  
جمعه 1 بهمن 1395
 
 

خلاصه قرارداد صندوق بازنشستگی کشوری 95/06/01  لغایت 96/05/31

فرانشیز

موارد تعهد

سقف تعهدات

در صورت عدم استفاده از سهم

بیمه گر اول

30 درصد فرانشیز

هزینه های بستری بیمارستانی، اعمال جراحی تخصصی و فوق تخصصی شامل: جراحی قلب و عروق، مغز و اعصاب، جراحی­ های ستون فقرات ( بجز عمل جراحی دیسک ستون فقرات) و برخی از اعمال جراحی لگن و مفصل ران، فمور و مفصل زانو ( اعمال جراحی مندرج در دوبرگ لیست پیوست) پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و هزینه ­های بستری طبی و اعمال جراحی بیماری­ های خاص و صعب العلاج، هزینه داروهای تخصصی و داروهای درمان عوارض جانبی بیماری­ های خاص و صعب العلاج و عوارض دارویی داروهای شیمی درمانی بیماران مبتلا به سرطان حسب تشخیص و تجویز پزشک معالج اعم از شمول یا غیر شمول بیمه پایه مندرج در فهرست رسمی، تزریق IVIG و BCG ، ویزیت ، آزمایش، رادیولوژی و سایر خدمات مرتبط با بیماری­ های خاص و صعب العلاج به صورت سرپائی و بستری­، جراحی، درمان طبی، شیمی درمانی و رادیوتراپی بیماران سرطانی، پره کانسر، پره لوسمی .

تعهدات

 فوق تخصصی     150.000.000 ریال

جهت هر

بیمه شده

در صورت عدم استفاده از سهم

بیمه گر اول

30 در صد فرانشیز

درمان طبی، سایر اعمال جراحی، خدمات Day Care، جراحی دیسک ستون فقرات و آنژیوگرافی عروق قلب و مغز و کاروتید، سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور(کدهای 702485 و 702490) و آنژیوگرافی­ های بعضی از عروق محیطی و دیجیتال ( کدهای 701030 تا 701050 و کدهای 701235 تا 701375 و 709105 و 709106) همچنین لیزرتراپی چشم (نظیر خونریزی شبکیه و یاگ لیزر)، کراسلینک (UVX)، تزریق آواستین،PRP ، TTT،  PDTچشم،  RF نقاط مختلف بدن و سوزن آن و همچنین استفاده از RF از طریق آندوسکوپ، ERCP به تنهائی یا توأم با استنت گذاری، انواع اندوسونوگرافی، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی ، PET SCAN ، گامانایف، بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون مغز استخوان تواماً، سوزن براکی تراپی به صورت سرپائی و یا بستری، سنگ شکن و نمونه برداری پروستات به وسیله سوزن تحت هدایت تصویربرداری و سایر موارد مشابه.

تعهدات عمومی

75.000.000 ریال

جهت هر

بیمه شده

از محل

تعهدات بستری

فوق تخصصصی

پس از کسر سهم بیمه پایه

هزینه ­های پزشکی تشخیصی و درمانی سرپایی از جمله سایر انواع آنژیوگرافی، ماموگرافی، فلوروسکوپی، سنجش تراکم استخوان، انواع سونوگرافی، انواع اسکن و سی تی اسکن، انواع MRI ، پزشکی هسته ای (رادیو ایزوتوپ)، FNA، هولتر مانیتورینگ،GDX ، پاکی متری،IOL MASTER ،مانومتری، توپوگرافی، نوار مثانه، ICG ،HTR ،OCT ، نوارچشم، EOG،ERG ، اسکن کان فوکال و UBM چشم،BODY BOX ، تست متاکولین (آستوگرافی) ، تست­ های تنفسی، پلتیسموگرافی، پنتاکم، پاپ اسمیر.

اکوکاردیوگرافی، نوار قلب، ASI ، تست ورزش، FALL TEST، پروگرامینگ پیس میکر، تست تیلت، تست­ های ارزیابی پیس میکر، آنالیز پیس میکر، فیبرو اسکن کبد، اوزون تراپی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، تست اورودینامیک، فیزیوتراپی و لیزرفیزیوتراپی، خدمات کایروپراکتیک، مگنتوتراپی، اودیومتری، تعیین میدان بینائی( پریمتری)، بررسی عصب بینائی، بررسی عصب شنوائی، تمپانومتری، اسپیرومتری.

ملاک محاسبه هزینه­ های مذکور تا سقف تعرفه­ های مصوب برای بخش خصوصی و نهادهای عمومی غیردولتی در سال 1395 می باشد

پاراکلینیک 1 و 2

   5.500.000 ریال

جهت هر فرد

پس از کسر سهم بیمه پایه

هزینه ­های اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از قبیل: شکستگی­ ها، دررفتگی­ ها، آتل­ گذاری، انواع گچ­ گیری ( به ­همراه هزینه ­های رادیولوژی)، اکسزیون جسم خارجی، اکسیزیون تومورهای خوش خیم، اکسزیون میخچه، جراحی ناخن فرو رفته در نسج نرم، کشیدن ناخن، درمان و کنترل خونریزی بینی اکسیزیون آبسه، شالازیون، ناخنک چشم، پونکسیون مایع مغزی نخاعی(LP)، درآوردن جسم خارجی از گوش و بینی.

اعمال مجاز سرپایی

3.000.000 ریال

جهت هر فرد

پس از کسر سهم بیمه پایه

هزینه خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشات تشخیص طبی و آسیب­ شناسی(پذیرش و نمونه گیری، تجزیه ادرار، شیمی بالینی عمومی و اختصاصی، هورمون­ ها، تومورمارکرها، خون شناسی، انعقاد، بانک خون، سرولوژی، ایمونولوژی، میکروب شناسی، سیتوپاتولوژی، پاتولوژی، سیتوژنتیک، آزمایشات ژنتیک مولکولی)

هزینه پاتولوژی مربوط به تمامی موارد نمونه برداری که به صورت سرپایی در مطب یا سایر مراکز درمانی انجام می­ شود، مطابق تعرفه های مورد عمل بیمه گر، قابل پرداخت می باشد.

 

آزمایش

تا سقف 2.800.000 ریال به ازای هر فرد

ندارد

هزینه انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار می ­گردد و یا در صورت انتقال بیمار با آمبولانس در طول مدت بستری به سایر مراکز تشخیصی درمانی در موارد داخل شهری برای هر نوبت 600.000 ریال (بدون محدودیت) و در مواقعی که امکان مداوای بیمار در بیمارستان­ های محل اقامت وی فراهم نباشد با تأیید مورد توسط بیمارستان مبدا، انتقال بیمار توسط آمبولانس یا هواپیما به مراکز درمانی برای هر نوبت 2.500.000 ریال (حداکثر 4 نوبت) در طول مدت قرارداد بدون کسر سهم بیمه پایه در تعهد می­باشد.

آمبولانس شهری  600.000 ریال

آمبولانس

بین شهری

2.500.000 ریال

جهت هر بیمه شده

بیماران خاص قرارداد شامل: تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیزی مزمن،MS، پارکینسون، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان، بیماری­ های ضعف و عصب و عضله از جمله (ALS، MLS، پولی میوزیت، دوشن ) و بیماری ­­­های خود ایمن از جمله (آرتریت روماتوئید، لوپوس، پمفیگوس و...) و بیماری یسوریازیس و بیماری­ های نوروپاتی و انواع بدخیمی­­ ها ( پره کانسر و پره لوسمی)

هزینه خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی، انواع خدمات آزمایشگاهی و اعمال مجاز سرپایی مربوط به بیماران خاص، دارای سقف جداگانه و جمعاً تا سقف 11/300/000 ریال می­ باشد .

در صورت عدم تعهد بیمه پایه در قبال داروی بیماری­ های خاص که در فهرست دارویی کشور موجود باشد، فرانشیز بیمه شده معادل 30% می­ باشد .

داروی بیماری­ های خاص صرفاً در صورتی که در فارماکوپه کشوری (فهرست داروئی کشور) موجود باشد، قابل پذیرش و رسیدگی می ­باشد.

در صورتی که داروی بیماری ­های خاص در تعهد بیمه پایه باشد، فرانشیز دارو در تعهد می­ باشد و در مورد هزینه ­های مازاد برآن(مابه­ التفاوت هزینه دارو) که خارج از تعهد بیمه پایه می­ باشد 10% هزینه به عهده بیمه شده و 90% به عهده بیمه­ گر می­ باشد.

در مورد هزینه دارو، لوازم مصرفی بیماران بستری خارج از تعهد بیمه پایه که در صورتحساب مندرج می­ باشد، سهم بیمه شده 30% و سهم بیمه گر70% می باشد.

فرانشیز کلیه خدمات سرپائی و یا بستری عدم تعهد بیمه پایه که بر اساس ضوابط قرارداد در تعهد شرکت می ­باشد، 30% خواهد بود.

مهلت تحویل اسناد سرپایی و یا بستری توسط بیمه شده در طول قرارداد و حداکثر 6 ماه پس از پایان قرارداد می­ باشد.